COVID-19 ja sotilasorganisaatiot

Näkökulmia palveluskelpoisuudesta ja kuvaus pandemian rajoitustoimenpiteistä varuskunnissa eri Pohjoismaissa

Johdanto:

COVID-19-pandemia yllätti käytännössä kaikki länsimaat keväällä 2020. Vaikka Aasiasta oli välittynyt joitakin havaintoja viruksesta, aliarvioivat monet sen vaikutukset. COVID-19 on ”susi lampaan vaatteissa”, sillä oireet ovat yleensä aluksi lieviä. Hieman yli viikon kuluttua oireiden ilmenemisestä potilaan tila joko paranee, tai sitten se huononee erittäin nopeasti. Ne sairastuneet, joiden tila huononee, tarvitsevat usein sairaalahoitoa ainakin hetkellisesti. Enemmistö vaikuttaa saavan hyvin lieviä oireita, mutta myös osa nuorista, perusterveistä potilaista vaikuttavat kehittävän vaikean taudinkuvan. Tiettyjä tekijöitä, kuten esimerkiksi sairastuneen korkea ikä, diabetes, uniapnea sekä keuhkotaudit, on voitu liittää vaikeampaan taudinkuvaan (Rod et al. 2020), mutta useiden mahdollisten tekijöiden osalta vallitsee edelleen epätietoisuutta.

Taulukko 1: Tyypilliset oireet COVID-19-infektiossa (Zhu et al. 2020). Meta-analyysiin on kerätty tiedot seitsemästä laajasta tietokannasta ajalta 1.1. – 28.2.2020.

 

 

 

 

 

 

 

 

COVID-19 ja sotilasorganisaatiot:

Kun kohtaamme jotain uutta ja tuntematonta, joka lisäksi saattaa muodostaa vakavan riskin, on toimenpiteiden liioittelu suositeltavampaa kuin turha riskinotto. Muutaman kuukauden aikana tehdyistä havainnoista on hyötyä arvioitaessa sitä, mille tasolle toimenpiteet kannattaa asettaa. Arviota tulee lisäksi säännöllisin väliajoin päivittää tarpeellisten korjausliikkeiden mahdollistamiseksi.

Eri maiden puolustusvoimat ovat soveltaneet hyvin erilaisia menettelytapoja liittyen sairastuneiden palveluskelpoisuuteen ja pandemian hallintaan varuskunnissa. Jotkut maat ovat valinneet hyvin varovaisen linjan liittyen palveluksen jatkamiseen sairastetun Covid-19-infektion jälkeen, kun taas toiset ovat sallineet tavallisen asepalveluksen heti oireiden hävittyä. Esimerkiksi Yhdysvalloissa päätettiin vuoden 2020 alussa, että kaikki henkilöt, jotka olivat aiemmin sairastaneetCOVID-19-infektion, tuli automaattisesti luokitella pysyvästi palveluskelvottomiksi (Myers 2020). Kysymyksessä oleva päätös on sittemmin kumottu ja nykyään jokaisen infektiosta parantuneen kohdalla tehdään yksilöllinen arvio (Myers 2020 b).

Isossa-Britanniassa otettiin käyttöön luokittelu, joka perustuu taudinkuvaan sekä siihen, miten hyvin sairastunut on palautunut taudistaan: 1. Oireeton infektio = palveluskelpoinen 14 vuorokautta testin jälkeen, mikäli oireita ei ole ilmennyt. 2. Hyvin lievät oireet = Palveluskelpoinen 4 viikon kuluttua sairastumisesta, mikäli kokonaispalautuminen ja fyysinen suorituskyky ovat samalla tasolla, kuin aiemmin. 3. Kohtalaiset oireet (hengenahdistus, kivut rintakehässä, sydämen tykytykset tai presyncope-oireet eli ns. ”near fainting-oireet”) = Ei-palveluskelpoinen 6 kuukauden ajan. 4. Vaikeammat oireet (esim. kaikki sairaalahoitoa vaatineet) = toistaiseksi palveluskelvoton (palveluskelpoisuus voidaan hakemuksesta myöhäisemmässä vaiheessa arvioida uudelleen erityisen protokollan mukaan, jos henkilö on palautunut täysin ja toimintakyky normaali).

Suomessa osallistumista liikuntaan sekä raskaampiin palvelustehtäviin on päätetty rajoittaa vähintään kuukauden ajaksi lievän COVID-19-infektion jälkeen. Tähän on päädytty pääasiassa sydänlihastulehdusriskin vuoksi, sillä tätä saattaa esiintyä myös hyvin lievien oireiden seurauksena.

Erikoisjoukkojen palveluskelpoisuuden osalta vaikuttaisi siltä, että eri maiden arviointikäytännöt ovat enemmän yhdenmukaisia. Erityisesti paineenvaihtelulle altistuvan henkilöstön kohdalla on noudatettu erityistä varovaisuutta. Mahdolliset keuhkomuutokset ovat erityisen ongelmallisia esimerkiksi sukeltajille ja lentäjille johtuen siitä, että paineenvaihtelut Boylen lain (Boyle 1962) mukaan aiheuttavat muutoksen hengityskaasun volyymissa. COVID-19-infektion jälkeiset mahdolliset ilmataskut keuhkoissa ovat tiloja, joihin hengityskaasu jää jumiin (”air trapping”) ja kun aine muuttuu, saattaa laajentuva kaasu aiheuttaa keuhkovaurion. Keuhkovaurio mahdollistaa kaasun pääsyn valtimonpuoleiseen verenkiertoon, mikä saattaa aiheuttaa keuhkoembolian kautta infarktinkaltaisia oireita, jotka voivat pahimmassa tapauksessa johtaa jopa kuolemaan. COVID-19 saattaa myös aiheuttaa niin kutsuttuja keuhkoshuntteja (oikovirtauskanavia valtio-laskimokierron välillä), jotka ovat ongelmallisia sukeltajille johtuen siitä, että ne saattavat altistaa sukeltajantaudille (Sadler et al. 2020).

Varuskuntaympäristö on hyvin otollinen tautien leviämiselle, erityisesti, kun kysymys on yleistä asepalvelusta suorittavista joukoista. Tiiviit asumisolosuhteet, läheinen kanssakäyminen ja isot ryhmäkoot ovat kaikki riskitekijöitä, jotka saattavat mahdollistaa taudin leviämisen nopealla aikataululla. Kun varusmiehet matkustavat varuskunta-alueelta kotiin perheidensä luokse, saattaa mahdollinen varuskunnassa levinnyt infektio vaikuttaa laajalti koko yhteiskuntaan. Tämän vuoksi puolustusvoimien tekemät toimenpiteet ovat olleet keskeisessä asemassa pandemian aikana.

Kuva 1: COVID-19-näytteenotto Suomen Puolustusvoimissa. Testit otetaan tavallisesti nenänielusta ja analysoidaan laboratoriossa PCR-menetelmällä.

Toimenpiteitä Suomen Puolustusvoimissa infektioiden leviämisen rajoittamiseksi COVID-19-pandemian aikana

Puolustusvoimissa painotettiin suuresti henkilöstön ja varusmiesten kouluttamista siihen, miten tartunnan leviämistä voidaan vähentää omilla toimenpiteillä (käsien hygienia, turvaetäisyydet jne.). Pandemian alusta lähtien oli kielletty pääsy sotilasalueelle, jos sinulla oli oireita. Hyvin nopeasti varuskuntien terveysasemilla aloitettiin testaamistoiminta, mikä johti siihen, että käytännössä kaikki varusmiehet, joilla oli oireita, voitiin testata ja eristää muista. Mikäli jollain todettiin Covid-19, henkilö eristettiin vähintään kahden viikon ajan ja potilaan läheiset kontaktit asetettiin kahden viikon karanteeniin laskettuna viimeisestä kontaktista potilaaseen. Kun jollekin läheisistä kontakteista kehittyi oireita, heidät testattiin ja pyrittiin siirtämään kotiin karanteenin ajaksi, jos se oli mahdollista vaarantamatta perheenjäsenten tai sukulaisten tartuttamista. Tätä pyrittiin mahdollisuuksien mukaan toteuttamaan siitä syystä, että pandemian alussa karanteeneissa infektio pystyi leviämään tartunnan saaneilta lähikontakteilta lähikontakteihin, mikä johti tartunnan saaneiden ihmisten määrän kasvuun ja karanteenien pituuden kasvuun. Oireettomat lähikontaktit ovat voineet yksittäisenä ryhmänä osallistua tiettyihin sotilaskoulutuksiin, mutta vain ulkotiloissa ja riittävillä etäisyyksillä kouluttajiin.

Puolustusvoimat on myös tehnyt suuria muutoksia varusmiesten koulutusrytmiin. Heidät on jaettu A-, B- ja C-ryhmiin, joilla kullakin ​​on 2 viikkoa lomaa, 2 viikkoa palvelusta varuskunnassa ja kaksi viikkoa maastoharjoitusta. Tällä tavalla eri ryhmät eivät ole tekemisissä toistensa kanssa. Vaikka useat yhdessä ryhmässä sairastuisivat, kaksi muuta ryhmää säilyttävät toimintakykynsä. Varuskunnan terveysasemat ovat täysin siirtyneet potilaiden arviointiin puhelimitse, ja ne, jotka tarvitsevat terveydenhuollon ammattihenkilön arvion paikan päällä, kutsutaan terveysasemalle erikseen sovittuna ajankohtana, jotta odotusaulassa ei olisi samanaikaisesti usean osaston varusmiehiä. Kaikissa potilaskontakteissa sekä henkilökuntaan kuuluvat että potilaat käyttävät hengityssuojaimia. Lisäksi kun hoidetaan infektio-oireita sairastavia potilaita, terveydenhuollon henkilöstö käyttää samanlaisia suojavarusteita, kuin silloin, kun he hoitavat COVID-19-potilaita. Terveysasemien henkilöstö on myös jaettu kahteen eri ryhmään siten, että jos joku sairastuu, korkeintaan puolet terveydenhuollon henkilöstöstä asetetaan samanaikaisesti karanteeniin.

COVID-19-potilaiden ”lähikontaktien” kriteerit ovat vaihdelleet pandemian aikana. Varhain keväällä 2020 lähikontakteiksi katsottiin henkilöitä, jotka olivat olleet potilaan kanssa tekemisissä jopa kaksi viikkoa ennen potilaan ensimmäisiä oireita. Sen perusteella mitä tiedämme nyt viruksen erittymisestä (WHO 2020 b), on siirrytty lähikontaktien selvittämiseen kaksi päivää ennen oireiden alkamista. Kuitenkin tartuntaketjun selvittämiseksi pyritään tarkastelemaan, kenen kanssa henkilö on ollut tekemisissä kaksi viikkoa ennen oireiden alkua.  Riittävänä altistusaikana on pääsääntönä käytetty Suomen viranomaisten suosituksia 15 minuutista alle kahden metrin etäisyydellä tai muuta todennäköistä infektioriskiä (THL 2020).

Niillä toimenpiteillä, joita on Puolustusvoimissa tehty, on tähän mennessä onnistuttu menestyksekkäästi rajoittamaan infektion leviämistä varuskunnissa. Käytännössä kaikki infektioketjut on pystytty rajoittamaan nopeasti ja tehokkaasti. Puolustusvoimat ylläpitää verkkosivuillaan jatkuvasti päivitettävää tilannetietoa COVID-19-tilanteesta, COVID-19 ja Puolustusvoimat (Suomen puolustusvoimat 2020).

Toimenpiteitä Norjan Puolustusvoimien toteuttamisista toimenpiteistä

Norjan puolustusvoimat toteuttivat hyvin saman tyyppisiä ​​toimenpiteitä kuin Suomessa, mutta ne vaihtelivat jonkin verran puolustushaarasta toiseen. Toimenpiteet ovat myös vaihdelleet pandemian aikana ja rajoitustoimenpiteet ovat noudattaneet hallituksen päätöksiä. Usein on reagoitu nopeasti vastauksena kunkin hetken tartuntatilanteeseen. Osa varuskunnista olivat hyvinkin proaktiivisia ja asettivat tiukkoja rajoituksia melkein kaksi viikkoa ennen kuin muussa Norjassa reagoitiin.

Norjan puolustusvoimien johto ei ollut kovinkaan huolissaan siitä, kuinka sairaiksi sotilaat voisi tulla, koska suurin osa oli nuoria ja terveydellisesti valikoituja. Sotilaita pidettiin ryhmänä, joka selviytyisi hyvin COVID19-infektiosta. Toisaalta keskeinen tavoite oli myös se, etteivät puolustusvoimat edistäisi tartunnan leviämistä siviiliväestöön. Norjan puolustusvoimat ovat onnistuneet hyvin tavoitteessaan rajoittaa infektioiden leviämistä – toisessa aallossa tapauksia on kuitenkin enemmän kuin ensimmäisessä aallossa.

Taulukko 2: Toimenpiteet pandemian rajaamiseksi Norjan Puolustusvoimien varuskunnissa.

Toimenpiteitä Ruotsin Puolustusvoimissa

Ruotsin Puolustusvoimat on noudattanut pääasiassa Ruotsin terveysviranomaisten suosituksia, mutta tiukempiakin toimenpiteitä on otettu jossain määrin käyttöön. Tavoite on ollut ylläpitää toimintakykyä koko pandemian ajan. Esimerkiksi henkilökohtaisia ​​infektioiden torjuntatoimenpiteitä on painotettu samoin kuin Norjassa ja Suomessa. Lisäksi esimerkiksi työmatkustamista on rajoitettu, ja käyttöön on otettu erityinen riskianalyysi arvioimaan mitkä matkat ovat operatiivisesti perusteltuja. Erityistä huomiota on kiinnitetty mahdollisten COVID-19-oireiden tunnistamiseen ja sairaiden eristämiseen.

Toivoa tulevaisuudesta – rokotekilpajuoksu:

Virukselle ei ole tehokasta parannuskeinoa. Ihmiskunta on pystynyt pysäyttämään epidemiat / pandemiat rokotuksilla. Parhaita esimerkkejä tästä ovat polio ja tuhkarokko.

Maan omien viranomaistietojen mukaan ensimmäiset Covid-19-rokotteet kehitettiin Kiinassa. Venäjä ilmoitti myös tämän jälkeen kehittäneensä tehokkaan rokotteen. Näiden mainittujen rokotteiden ongelmana on, että laatutestit ja validointi eivät automaattisesti täytä Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa asetettuja vaatimuksia. Tästä syystä näitä on vaikea saada hyväksyttyä Yhdysvaltojen ja Euroopan alueella. Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa on jo hyväksytty kolme rokotetta. Kaikki kolme ovat Yhdysvaltojen ja Euroopan suurten lääkeyritysten ja laboratorioiden välisen yhteistyön tulosta. Alustavien tietojen mukaan kahden rokotteen teho on yli 90 % ja kolmannen 70 %. Rokotukset on jo aloitettu useissa maissa, mutta kirjoitushetkellä rokotusmäärät ovat edelleen pieniä, ja niitä on annettu pääasiassa riskiryhmille ja terveydenhuollon ammattihenkilöille. Mainittujen kolmen rokotteen lisäksi on käynnissä useita muita rokotushankkeita.

Rokotekehityksen vauhti on rikkonut kaikki aikaisemmat ennätykset kehitysajoissa. Tähän mennessä uuden rokotteen kehittäminen on aina kestänyt monta vuotta. Myös uutta tekniikkaa on otettu käyttöön, mikä tekee myös laadunvalvonnasta erittäin tärkeän, koska rokotteita ei ole aiemmin tuotettu tällä tavoin. Lyhytaikaisten ja pitkäaikaisten sivuvaikutusten tarkkailu on siksi erittäin tärkeää. Tähän mennessä rokotteista ei ole todettu vakavia haittavaikutuksia.

Monet maat ovat erilaisilla sopimuksilla jo yrittäneet turvata itselleen suuria määriä rokotteita. Eri maiden omien sopimusten lisäksi maiden välillä on myös tehty yhteistyötä ja on jopa perustettu solidaarisuusliike köyhempien maiden rokotteiden saatavuuden varmistamiseksi.

Tällä hetkellä tutkimukset viittaavat siihen, että riittävän immuniteetin saavuttamiseksi tarvitaan kaksi muutaman viikon aikana annettavaa rokoteannosta. Uskoaksemme voimme saada pandemian hallintaan loppukeväällä 2021 rajoitusten, aktiivisen testauksen ja selvitystyön, infektion leviämisen vuotuisen vaihtelun ja laumaimmuniteetin avulla, kun riittävällä määrällä henkilöillä on vasta-aineita väestössä, toivottavasti suurelta osin rokotusten kautta ja vähemmässä määrin viruksen leviämisen kautta.

Lopuksi on vielä mainittava, että monien maissa armeijoilla on ollut merkittävä rooli viranomaisten avustamisessa pandemian aikana. Merkitys on ollut suuri erilaisissa tukitehtävissä, sairaanhoidossa ja infektioiden leviämisen torjunnassa (EUROMIL 2020).

Kuva 2: Pohjoismaisen sotilaslääketieteellisen foorumin (NMF) jäseniä The Interallied Confederation of Medical Reserve Officers (CIOMR) kesäkongressissa Qubecissä kesällä 2018. Vasemmalta lääkintäeverstiluutnantti Lasse Braathen (Norja), lääkintäluutnantti Caroline Wetterberg (Ruotsi), lääkintäkapteeni Christoffer Clemmesen (Tanska), lääkintäkapteeni Anders Skovsen (Tanska) ja lääkintäeverstiluutnantti Johan Storm Munch (Norja). NMF on ryhmä sotilaslääketieteen asiantuntijoita kaikista Pohjoismaista. Ryhmän tavoitteena on muun muassa parantaa Pohjoismaiden sotilaslääketieteen henkilöstön yhteistyötä, toimia asiantuntijaryhmänä sotilaslääketieteellisissä kysymyksissä sekä tuottaa tietellistä aineistoa. Yhteistyö on vahvasti linkittynyt CIOMR:n kongresseihin.

Kirjoittajat:
Lääk.kaptl. Lundell RV,  Puolustusvoimat, Suomi
Lääk.evl. Munch JS,  Lääk.evl. Braathen L, Norske Reserveoffiserers Forbund (NROF), Norja
Luutn. Wetterberg C, Sveriges Reservofficerare (SVEROF), Sverige
Kaikki kirjoittajat toimivat aktiivisesti Pohjoismaisessa sotilaslääketieteen foorumissa (Nordisk Forum for Militärmedicin)

Lähteet: 

  1. Rod JE, Oviedo-Trespalacios O, Cortes-Ramirez J. A brief-review of the risk factors for covid-19 severity. Rev Saude Publica. 2020;54:60. doi: 10.11606/s1518-8787.2020054002481. Epub 2020 Jun 1. PMID: 32491116; PMCID: PMC7263798.
  2. Zhu J, Ji P, Pang J, Zhong Z, Li H, He C, Zhang J, Zhao C. Clinical characteristics of 3062 COVID-19 patients: A meta-analysis. J Med Virol. 2020 Apr 15:10.1002/jmv.25884. doi: 10.1002/jmv.25884. Epub ahead of print. PMID: 32293716; PMCID: PMC7262119.
  3. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Why COVID-19 Silent Hypoxemia Is Baffling to Physicians. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Aug 1;202(3):356-360. doi: 10.1164/rccm.202006-2157CP. PMID: 32539537; PMCID: PMC7397783.
  4. Pandit R, Vaity C, Mulakavalupil B, Matthew A, Sabnis K, Joshi S. Unmasking Hypoxia in COVID 19 – Six Minute Walk Test. J Assoc Physicians India. 2020 Sep;68(9):50-51. PMID: 32798345.
  5. Dhont S, Derom E, Van Braeckel E, Depuydt P, Lambrecht BN. The pathophysiology of ’happy’ hypoxemia in COVID-19. Respir Res. 2020 Jul 28;21(1):198. doi: 10.1186/s12931-020-01462-5. PMID: 32723327; PMCID: PMC7385717.
  6. Herrmann J, Mori V, Bates JHT, Suki B. Modeling lung perfusion abnormalities to explain early COVID-19 hypoxemia. Nat Commun. 2020 Sep 28;11(1):4883. doi: 10.1038/s41467-020-18672-6. PMID: 32985528; PMCID: PMC7522238.
  7. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19): Vaccines. (cited 10 November 2020) Available from: https://www.who.int/news-room/q-a-detail/coronavirus-disease-(covid-19).
  8. Siripanthong B, Nazarian S, Muser D, Deo R, Santangeli P, Khanji MY, Cooper LT Jr, Chahal CAA. Recognizing COVID-19-related myocarditis: The possible pathophysiology and proposed guideline for diagnosis and management. Heart Rhythm. 2020 Sep;17(9):1463-1471. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.05.001. Epub 2020 May 5. PMID: 32387246; PMCID: PMC7199677.
  9. Myers M. Coronavirus survivors banned from joining the military. Military Times. (Cited 11 November 2020) Available from: https://www.militarytimes.com/news/your-military/2020/05/06/coronavirus-survivors-banned-from-joining-the-military/.
  10. Myers M. The ban on COVID-19 survivors joining up has lifted, but some cases could still be denied. Military Times. (Cited 11 November 2020) Available from: https://www.militarytimes.com/news/your-military/2020/05/21/the-ban-on-covid-19-survivors-joining-up-has-lifted-but-some-cases-could-still-be-denied/.
  11. Boyle R. New Experiments Physico-Mechanical, Touching the Spring of the Air, and its Effects with the addendum Whereunto is Added a Defence of the Authors Explication of the Experiments (1662).
  12. Sadler C, Alvarez Villela M, Van Hoesen K, Grover I, Lang M, Neuman T, Lindholm P. Diving after SARS-CoV-2 (COVID-19) infection: Fitness to dive assessment and medical guidance. Diving Hyperb Med. 2020 Sep 30;50(3):278-287. doi: 10.28920/dhm50.3.278-287. PMID: 32957131.
  13. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19): How is it transmitted? (cited 11 November 2020) Available from: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/question-and-answers-hub/q-a-detail/q-a-how-is-covid-19-transmitted?gclid=CjwKCAiAtK79BRAIEiwA4OskBr6wBORcGZYQ5hd49mggUB9OXB4ii9n6nO9JhAKpWD9q8wgog6dqiRoCzFQQAvD_BwE
  14. Institut för hälsa och välfärd. Coronavirusinfektioner: anvisningar till social- och hälsovårdspersonal. (Cited 11 November 2020). Available from: https://thl.fi/sv/web/infektionssjukdomar-och-vaccinationer/aktuellt/aktuellt-om-coronaviruset-covid-19/coronavirusinfektioner-anvisningar-till-social-och-halsovardspersonal#Misstanke_om_infektion_samt_laboratorieunders%C3%B6kningar_.
  15. The Finnish Defence Forces. Covid-19 ja Puolustusvoimat. (Cited 11 November 2020) Finnish. Available from: https://puolustusvoimat.fi/covid-19.
  16. Armed Forces and COVID-19. (Cited 11 November 2020) Available from: https://euromil.org/armed-forces-and-covid-19/.